入会の申請は入会金・年会費のお支払が完了してから行ってください。
 お振込みの控えをお手元にご用意願います。

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※会員名	姓    名   （全角文字で入力してください）
※会員名（カナ）	セイ  メイ   （全角カタカナで入力してください）
※会員名（英語）	（半角アルファベットで入力してください） 例：Taro Suzuki
※性別	男   女  （いずれかを選択してください）
※生年月日	2005（平成17） 2004（平成16） 2003（平成15） 2002（平成14） 2001（平成13） 2000（平成12） 1999（平成11） 1998（平成10） 1997（平成9） 1996（平成8） 1995（平成7） 1994（平成6） 1993（平成5） 1992（平成4） 1991（平成3） 1990（平成2） 1989（昭和64/平成元） 1988（昭和63） 1987（昭和62） 1986（昭和61） 1985（昭和60） 1984（昭和59） 1983（昭和58） 1982（昭和57） 1981（昭和56） 1980（昭和55） 1979（昭和54） 1978（昭和53） 1977（昭和52） 1976（昭和51） 1975（昭和50） 1974（昭和49） 1973（昭和48） 1972（昭和47） 1971（昭和46） 1970（昭和45） 1969（昭和44） 1968（昭和43） 1967（昭和42） 1966（昭和41） 1965（昭和40） 1964（昭和39） 1963（昭和38） 1962（昭和37） 1961（昭和36） 1960（昭和35） 1959（昭和34） 1958（昭和33） 1957（昭和32） 1956（昭和31） 1955（昭和30） 1954（昭和29）  年  　 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  月  　 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日
※会員種別	正会員   準会員  （いずれかを選択してください）
※職種	医師   看護師   薬剤師   臨床検査技師   診療放射線技師  臨床工学技士   理学療法士   栄養士   その他 （いずれかを選択してください）
※専門科目	内科   外科   小児科 その他領域（  救急・集中医療   臨床検査   放射線   リハビリテーション   看護   薬剤   その他） （いずれかを選択してください）
※メールアドレス	（半角英数字・記号で入力してください）  例：taro@jcc.gr.jp
※メールアドレス  （再入力）	（確認のため再度メールアドレスをご入力ください）
※連絡先（送付先）	（郵便物、請求書等の送付先です。選択先の住所・電話番号等は入力必須項目です）  勤務先   自宅  （いずれかを選択してください）
自宅住所	-      （半角数字で入力してください） 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 新潟県 富山県 長野県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 市区町村・町名    例：札幌市北区北十条西 番地    例：１－２－３－４０１ ビル・マンション名    例：本郷マンション
自宅電話	-  -   （半角数字で入力してください）  例：03-1234-5678
自宅FAX	-  -   （半角数字で入力してください）  例：03-1234-5679
携帯電話	-  -   （半角数字で入力してください）  例：090-9786-5432
※勤務先種別	大学病院   一般病院   診療所   その他  （勤務先なしの場合もこちらを選択） （いずれかを選択してください）
※勤務先名称	例：東京大学医学部附属病院、東京大学大学院
※勤務先所属部科	例：循環器内科
勤務先役職	例：教授
※勤務先住所	-      （半角数字で入力してください） 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 新潟県 富山県 長野県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 市区町村・町名    例：文京区本郷 番地    例：４－９－２２ ビル・建物名    例：本郷フジビル１Ｆ
※勤務先電話	-  -   （半角数字で入力してください）  例：03-1234-5678
勤務先内線	（半角数字で入力してください）  例：1234
※勤務先FAX	-  -   （半角数字で入力してください）  例：03-1234-5679
連絡先住所（英語）	海外に在住の場合に記入（半角英数字で入力してください） 例：Mayo Clinic, Department of Cardiology, 200 First Street S.W. Rochester, MN 55905, USA
※卒業大学	（「その他」を選択した場合は卒業大学名は入力必須項目です） 選択してください 旭川医科大学 札幌医科大学 北海道大学 弘前大学 岩手医科大学 秋田大学 山形大学 東北大学 福島県立医科大学 群馬大学 自治医科大学 獨協医科大学 筑波大学 埼玉医科大学 防衛医科大学 千葉大学 杏林大学 慶應義塾大学 昭和大学 順天堂大学 帝京大学 東京医科歯科大学 東京医科大学 東京慈恵会医科大学 東京女子医科大学 東京大学 東邦大学 日本医科大学 日本大学 北里大学 聖マリアンナ医科大学 東海大学 横浜市立大学 山梨大学 山梨医科大学 信州大学 新潟大学 富山大学 富山医科薬科大学 金沢医科大学 金沢大学 福井大学 福井医科大学 浜松医科大学 岐阜大学 愛知医科大学 名古屋市立大学 名古屋大学 藤田保健衛生大学 三重大学 奈良県立医科大学 滋賀医科大学 京都大学 京都府立医科大学 関西医科大学 近畿大学 大阪医科大学 大阪市立大学 大阪大学 和歌山県立医科大学 神戸大学 兵庫医科大学 鳥取大学 岡山大学 川崎医科大学 島根大学 島根医科大学 広島大学 山口大学 徳島大学 愛媛大学 高知大学 高知医科大学 香川大学 香川医科大学 九州大学 久留米大学 産業医科大学 福岡大学 佐賀大学 佐賀医科大学 長崎大学 長崎医科大学 熊本大学 大分大学 大分医科大学 宮崎大学 宮崎医科大学 鹿児島大学 琉球大学 その他    例：○○大学
※卒業年月（大学）	2024（令和06） 2023（令和05） 2022（令和04） 2021（令和03） 2020（令和02） 2019（平成31/令和元） 2018（平成30） 2017（平成29） 2016（平成28） 2015（平成27） 2014（平成26） 2013（平成25） 2012（平成24） 2011（平成23） 2010（平成22） 2009（平成21） 2008（平成20） 2007（平成19） 2006（平成18） 2005（平成17） 2004（平成16） 2003（平成15） 2002（平成14） 2001（平成13） 2000（平成12） 1999（平成11） 1998（平成10） 1997（平成09） 1996（平成08） 1995（平成07） 1994（平成06） 1993（平成05） 1992（平成04） 1991（平成03） 1990（平成02） 1989（平成元） 1988（昭和63） 1987（昭和62） 1986（昭和61） 1985（昭和60） 1984（昭和59） 1983（昭和58） 1982（昭和57） 1981（昭和56） 1980（昭和55） 1979（昭和54） 1978（昭和53） 1977（昭和52） 1976（昭和51） 1975（昭和50） 1974（昭和49） 1973（昭和48） 1972（昭和47） 1971（昭和46） 1970（昭和45） 1969（昭和44） 1968（昭和43） 1967（昭和42） 1966（昭和41） 1965（昭和40） 1964（昭和39） 1963（昭和38） 1962（昭和37） 1961（昭和36） 1960（昭和35） 1959（昭和34） 1958（昭和33） 1957（昭和32） 1956（昭和31） 1955（昭和30） 1954（昭和29） 1953（昭和28） 1952（昭和27） 1951（昭和26） 1950（昭和25）  年  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  月
卒業大学院	例：○○大学大学院
修了年月（大学院）	2024（令和06） 2023（令和05） 2022（令和04） 2021（令和03） 2020（令和02） 2019（平成31/令和元） 2018（平成30） 2017（平成29） 2016（平成28） 2015（平成27） 2014（平成26） 2013（平成25） 2012（平成24） 2011（平成23） 2010（平成22） 2009（平成21） 2008（平成20） 2007（平成19） 2006（平成18） 2005（平成17） 2004（平成16） 2003（平成15） 2002（平成14） 2001（平成13） 2000（平成12） 1999（平成11） 1998（平成10） 1997（平成09） 1996（平成08） 1995（平成07） 1994（平成06） 1993（平成05） 1992（平成04） 1991（平成03） 1990（平成02） 1989（平成元） 1988（昭和63） 1987（昭和62） 1986（昭和61） 1985（昭和60） 1984（昭和59） 1983（昭和58） 1982（昭和57） 1981（昭和56） 1980（昭和55） 1979（昭和54） 1978（昭和53） 1977（昭和52） 1976（昭和51） 1975（昭和50） 1974（昭和49） 1973（昭和48） 1972（昭和47） 1971（昭和46） 1970（昭和45） 1969（昭和44） 1968（昭和43） 1967（昭和42） 1966（昭和41） 1965（昭和40） 1964（昭和39） 1963（昭和38） 1962（昭和37） 1961（昭和36） 1960（昭和35） 1959（昭和34） 1958（昭和33） 1957（昭和32） 1956（昭和31） 1955（昭和30） 1954（昭和29） 1953（昭和28） 1952（昭和27） 1951（昭和26） 1950（昭和25）  年  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  月
※専門分野	心臓電気生理学・不整脈・アブレーション（Arrhythmias/ Catheter Ablation/ Electrophysiology）  動脈硬化（Atherosclerosis）  自律神経系（Autonomic Nerve System）  生化学マーカー、心血管内分泌（Biochemical Markers/Cardiovascular Endocrinology）  運動負荷・リハビリ（Cardiac Rehabilitation/Exercise Physiology）  心筋症・心筋炎・心外膜炎・心内膜炎（Cardiomyopathy/Endocardities/Myocarditis/Pericardities）  薬理（Cardiovascular Pharmacology）  心血管危険因子・疫学・予防医学（Cardiovascular Risk Factors/Epidemiology/Preventive Cardiology）  心脈管外科、心移植（Cardiovascular Surgery/Heart & Lung Transplantation）  先天性心疾患・小児循環器疾患（Congenital Heart Disease/Pediatric Cardiology）  冠動脈疾患・インターベンション・IVUS（Coronary Artery Disease/Interventional Cardiology/IVUS/Intravascular Imaging）  CT・MRI、核医学（CT/MRI/Nuclear Cardiology）  大動脈・末梢血管（Disease of the Aorta/Peripheral Artery Disease）  心エコー（Echocardiography）  研究・教育・健康施策（Education/Health Policy/Research）  救急医療（Emergency Medical-care System/Sudden Death）  性差医療（Gender Specific Medicine）  遺伝子治療（Gene Therapy/Genetics）  心機能・心不全（Heart Failure）  感染・炎症・免疫（Immunology/Inflammation/ Infection）  分子心臓学（Molecular Cardiology）  心筋・血管代謝・心筋虚血［基礎］（Basic／Myocardial & Vascular Metabolism/Myocardial Ischemia）  心筋・血管代謝・心筋虚血［臨床］（Clinical／Myocardial & Vascular Metabolism/Myocardial Ischemia）  末梢動脈疾患（Peripheral Artery Disease）  病理（Pathology/Histopathology）  肺循環（Pulmonary Circulation）  再生医療（Regenerative Medicine）  高血圧・腎循環（Renal Artery Disease/Systemic Hypertension）  血栓症（Thrombosis/Thrombolysis）  補助人工心臓（Transplantation／Ventricular Assist Devise）  弁膜疾患（Valvular Heart Disease）  心機能（Ventricular function/Myocardial contraction）  看護学（Nursing）  薬学（Pharmacology）  臨床検査（Clinical Testing）  臨床工学（Medical Engineering）  放射線（Radiology）  栄養学（Nutrition）  その他（Miscellaneous） （複数指定可）
※入金日	2024  年  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  月  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日
入金方法	郵便局から入会金・年会費を振り込み  郵便振込
※金額	例：（正会員は入会金3,000円と年会費の合算金額）15,000円、（準会員は入会金なし。年会費のみの金額）5,000円  円  （半角数字で入力してください）
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