入会の申請は入会金・年会費のお支払が完了してから行ってください。
 お振込みの控えをお手元にご用意願います。

 髙、﨑、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、㈱、などの機種依存文字は、文字化けの原因となりますので使用しないでください。

印は入力必須項目

会員名  姓    名   (全角文字で入力してください)
会員名(カナ)  セイ  メイ   (全角カタカナで入力してください)
会員名(英語)   (半角アルファベットで入力してください) 例:Taro Suzuki
性別
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生年月日  年   月   日
会員種別
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職種
         
       
(いずれかを選択してください)
専門科目
     
その他領域(              
(いずれかを選択してください)

 

メールアドレス   (半角英数字・記号で入力してください)  例:taro@jcc.gr.jp
メールアドレス
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  (確認のため再度メールアドレスをご入力ください)
連絡先(送付先) (郵便物、請求書、学会誌等の送付先です。選択先の住所・電話番号等は入力必須項目です)
     (いずれかを選択してください)
自宅住所  -      (半角数字で入力してください)
市区町村・町名    例:札幌市北区北十条西
番地    例:1-2-3-401
ビル・マンション名    例:本郷マンション
自宅電話  -  -   (半角数字で入力してください)  例:03-1234-5678
自宅FAX  -  -   (半角数字で入力してください)  例:03-1234-5679
携帯電話  -  -   (半角数字で入力してください)  例:090-9786-5432

 

勤務先種別
       
(いずれかを選択してください)
勤務先名称   例:東京大学医学部附属病院、東京大学大学院
勤務先所属部科   例:循環器内科
勤務先役職   例:教授
勤務先住所  -      (半角数字で入力してください)
市区町村・町名    例:文京区本郷
番地    例:4-9-22
ビル・建物名    例:本郷フジビル1F
勤務先電話  -  -   (半角数字で入力してください)  例:03-1234-5678
勤務先内線   (半角数字で入力してください)  例:1234
勤務先FAX  -  -   (半角数字で入力してください)  例:03-1234-5679

 

連絡先住所(英語) 海外に在住の場合に記入(半角英数字で入力してください)
例:Mayo Clinic, Department of Cardiology, 200 First Street S.W. Rochester, MN 55905, USA

 

卒業大学 (「その他」を選択した場合は卒業大学名は入力必須項目です)
卒業年月(大学)  年   月 

 

専門分野
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(複数指定可)
入金日  年   月   日
入金方法 郵便局から入会金・年会費を振り込み
 
金額 例:(正会員は入会金3,000円と年会費の合算金額)15,000円、(準会員は入会金なし。年会費のみの金額)6,000円
 円  (半角数字で入力してください)
事務局への通信欄
送信内容の控え